Accenten binnen een Lerende Veiligheidscultuur

https://youtu.be/tHdsxY1PU4Q

Komen tot een cultuur waarin medewerkers op de werkvloer zich daadwerkelijk veilig voelen om zich veilig te gedragen en onveilige situaties te melden om van te leren? Het klinkt te mooi om waar te zijn nietwaar? Want mensen maken nu eenmaal fouten en ze laten zich niet graag de les lezen, zeker niet in polderlandje Nederland, waar autoriteit en gezag niet per se het middel is om mensen te doen bewegen. Toch is er een oud Hollands gezegde dat ons vertelt: een ezel stoot zich in het algemeen… In de luchtvaart en de (petro)chemie weet men al te goed dat fouten kunnen leiden tot ernstige gevolgen en dat je er maar beter van kan leren voordat de volgende steen een desastreuze lawine veroorzaakt.

Met dit artikel wil ik ingaan op een aantal accenten die kunnen worden aangebracht vanuit het palet van inzichten, methodieken en handreikingen die er te vinden zijn waar het gaat om het bewerkstelligen van een lerende organisatie en een veiligheidscultuur zoals beschreven in de openingszin. Het schaven aan zo’n cultuur vergt naast noest beeldhouwwerk toch een timmermansoog en liefde voor het vak. Het oog voor detail maakt uiteindelijk het bouwwerk compleet en zo is het ook met veiligheidscultuur. Tegelijk is het goed om te weten dat cultuur geen vrijstaande woning is, maar onderdeel van een groter bouwwerk, namelijk de organisatorische driehoek. En binnen die driehoek zijn we bezig met het stucen van gedrag.

Just Culture

In de luchtvaart hanteert men het begrip Just Culture als een cultuur waarin geleerd wordt van fouten doordat mensen veilig incidenten kunnen melden. Het is evident dat het voorkomen van ongevallen in de luchtvaart een hoge prioriteit heeft. Andere industrieën kunnen leren van de inzichten opgedaan met Just Culture in de luchtvaart. Zoals Jean-Pierre Kahlmann in zijn TEDx de connectie legt tussen de luchtvaart en de medische zorg. Weliswaar is daar op hoger niveau wel wat afstemming voor nodig (bedrijven, branches, toezichthouders), maar daar hoeft niet op gewacht te worden om te starten op het niveau van de werkvloer in ongeacht welke industrie of organisatie. Daar kunnen reeds serieuze stappen worden gezet. Want… leren van ongevallen is goed, tijdig leren van gedrag dat leidt tot ongevallen is nog beter!

Behavior Based Safety

Binnen de (petro)chemie wordt met enig succes gebruik gemaakt van Behavioral Based Safety. Dit gaat over het observeren van veilig en onveilig  gedrag op de werkvloer en het plegen van interventies voordat incidenten plaatsvinden (interventies niet alleen op gedragsniveau, maar tevens met een focus op structuur, omgeving of processen). Daarop aansluitend beginnen we in het kader van het bewerkstelligen van een lerende veiligheidscultuur dus ook bij de basis: immers grip op gedrag begint met begrip van gedrag.

Laten we eens doorbouwen op het (h)erkennen van veilig en onveilig gedrag. Onveilig gedrag is in veel gevallen oorzaak van ongevallen zo stelde safety goeroe Heinrich reeds in 1931. En hoewel zijn gestelde ratio (88%) met de huidige moderne kennis wel mag worden bediscussieerd is het inzicht van gedrag als belangrijke factor in ongevallenscenario’s wel algemeen geaccepteerd.  Het herkennen van onveilig gedrag en dat tijdig proberen bij te sturen zou je dan ook moeten helpen om ongevallen te voorkomen. Dit is de basis van in de industrie gebruikte gedragsobservatie programma’s. Maar gedrag, wat is dat eigenlijk? Feitelijk kunnen we daar heel kort over zijn: Gedrag is wat mensen doen (of niet doen). Je kunt het dus zien, observeren. In het kader van veiligheid: iemand slaat met een hamer, iemand draagt zijn gordel, iemand loopt de bouwplaats op zonder veiligheidsbril op zijn neus. Iemand doet iets of iemand doet iets niet… Veilig gedrag of onveilig gedrag wordt dus simpel verklaard met handelingen die mensen al dan niet doen en een veilige of onveilige situatie opleveren of in het slechtste geval zelfs een ongeval. En dat laatste willen we dus met zijn allen voorkomen.

Gedrag wordt regelmatig verward met houding of (veiligheid) bewustzijn. Dat is echter niet hetzelfde. Deze termen hebben een verschillende betekenis en de thema’s daaromtrent vergen dan ook een verschillende aanpak. Veiligheid Observatieprogramma’s gaan over gedragsbeïnvloeding, niet per se over de psyche. Beïnvloeden van bewustzijn is iets waar psychologen zich het hoofd over buigen, gedragsprogramma’s voor veiligheid zijn praktijk gerichte veiligheidskundige instrumenten met als doel onveilig gedrag te benoemen om van te leren.

Gedrag is… de Mens

Cultuur- en gedragsbeïnvloeding is zoals gesteld een van de hoekstenen van de Organisatorische Driehoek: Cultuur, Structuur en Processen. In de (petro)chemische sector wordt een iets aangepaste driehoek toegepast: Plant, People, Procedures, ook wel Hardware, Software en Mindware genaamd. En het is goed om binnen die driehoek een set aan doelstellingen, richtlijnen en spelregels te hanteren en een gereedschapskist aan handvatten te hebben. Een tweetal handvatten dat altijd onderdeel van zo’n gereedschapskist zou moeten zijn is een gedragsobservatieproces en een proces voor het melden van (bijna) ongevallen en onveilige situaties. Tegelijk is mijn ervaring dat de structuur en de processen zelf te vaak centraal staan, de numerieke doelstelling heilig wordt verklaard, gewerkt wordt met “tick de box” lijstjes, dat de melding in het systeem belangrijker is dan de oorzaak of de opvolging, enz. Dat kan de dood in de pot zijn waar het gaat om gedragsbeinvloeding en het leren van onveilige situaties.

Want als we praten over gedrag op de werkvloer en gezamenlijk leren dan staat niet het administratieve proces of de meeting structuur centraal, maar de mens: de medewerker op de werkvloer, de man met de schep, de kabeltrekker, de corveeër, de operator, de lasser, de instrumentatiespecialist, de elektriciën. En in de 2^e lijn is dat de werkvoorbereider, de toezichthouder, de voorman, de veiligheidskundige. En daaromheen mensen die de fabriek veilig ontwerpen, de manager die zorgt dat de processen optimaal verlopen, enz. Eigenlijk iedereen die een rol heeft om ervoor te zorgen dat het werk veilig wordt uitgevoerd: het zijn allemaal mensen. Daar kan een systeem alleen niet tegenop, dat vraagt om een menselijke benadering. Mensen hebben allen hun eigen belevingen, ervaringen, voorkeuren, karaktereigenschappen en… mensen maken soms fouten, dat is een gegeven. En iedere topcoach weet dat voor duurzame prestaties het belangrijk is om op mensen en hun eigenschappen af te stemmen. Dat lijkt niet gemakkelijk in onze VUCA  wereld met vluchtige contacten zoals we die tegenwoordig kennen. Maar afstemmen met mensen is echt cruciaal als we samen willen leren. Belangrijk is daarbij te begrijpen dat op de werkvloer de dynamiek veelal is afgestemd op korte termijn (het werk moet immers vandaag, of toch deze week af) en de lerende organisatie (meer de focus van het management) meer op de lange termijn.

Cognitief

Afstemmen kan goed door jezelf in een helpende modus te zetten. Want door met een helpende mindset de werkvloer op te gaan maak je de drempel lager om veilig en onveilig gedrag te bespreken. Je staat er zelf meer voor open en een ander staat ook meer voor jou open. Mensen willen geholpen worden met leren en liever niet de les gelezen. Zorg daarom dat je oordeelloos het gedrag van mensen observeert als je kijkt naar veiligheid op de werkvloer: het gedrag zegt niet per se iets over de persoon of zijn of haar karakter. Het gaat over veilig of onveilig gedrag, niet over goede of slechte mensen. Dat wil niet zeggen dat we onveilig gedrag moeten goedkeuren, integendeel, we moeten het op de juiste, afstemmende manier bespreekbaar maken, zodat de ander zich geholpen voelt met bruikbaar (lees niet altijd vrijblijvend) advies. We doen dat nu alleen vanuit een ander perspectief: de helpende hand, door te coachen, zoals ik het liever noem, creëren we gezamenlijk een veilige werkplek, het liefst middels een cognitieve benadering. Dit is ook waar het leren van elkaar start. Door pro-actief op de werkvloer met elkaar in gesprek te gaan leer je oorzaken van bijna-ongevallen en onveilige situaties kennen en voorkomen. Niet (alleen) vanaf een bureau, maar in het het veld in gesprek met de vakman. Want een oude leermeester vertelde het me al vroeg in mijn carrière: “Veiligheid? Dat gebeurt buiten, daar… in het veld”!

Samenhang

Een laatste waarschuwing is wel op zijn plaats. Te veel eenzijdig focusseren op gedrag en cultuur kan de aandacht afleiden van de andere pijlers van onze driehoeken. En met name vanuit het perspectief van de driehoek Plant, People, Procedures is het belangrijk om focus te houden op de hardware en de software. Als deze balans zoek is, kan dat alsnog leiden tot serieuze ongevallen, volgens het Baker report vermeld over het BP-texas incident in 2005.

Veilig Gedrag? Gewoon doen!

Arend Profijt, MSHE, MPM